El reservorio del Virus de la
Inmune Deficiencia Humana (VIH) es la
PVVIH-SIDA
transmitiéndose al hombre sano o
huésped susceptible por vía sanguínea,
sexual o peri-natal, 4, 5, 7 siendo la vía sexual la
más frecuentemente reportada y que se relaciona con
prácticas o comportamientos sexuales de riesgo como la
penetración vaginal o anal del pene sin protección
o uso del preservativo al realizar el coito con una persona
infectada.
Las personas cuyo comportamiento
implique el contacto con sangre, semen o
secreciones vaginales infectadas están en riesgo de
infectarse con el VIH. 4, 7
La medicina
familiar se desarrolla dentro del proceso de
cambio del
modelo
biologicista o fundamentalmente curativo al paradigma
médico social acarreando al unísono
transformaciones del contexto de los principios
bioéticos desde una concepción biologicista a una
nueva concepción médico-social; el médico y
la enfermera de la familia
ocupan papeles protagónicos al desarrollar en el escenario
de la Asistencia Primaria el encargo social asignado por la
sociedad. El
análisis de las situaciones en el nivel de
Atención Primaria de Salud a PVVIH-SIDA en
nuestro medio debe basarse en nuestra propia experiencia y en
principios de nuestro sistema de salud.
Principio de la
Beneficencia
La beneficencia es el principio moral que
sustenta la actuación del médico; y si en la
bioética tradicional se caracteriza por el
bien del paciente, 8, 9 en la Atención Primaria de Salud
(APS) abarca el bien del enfermo, la familia, el
grupo y la
comunidad y se
transforma de bien individual a colectivo. Es un servicio de
calidad. 8 No
es posible actuar con beneficencia si no estamos dotados de una
sólida preparación de conocimientos y habilidades,
o sea, de la competencia y
desempeño profesional que respalda la
actuación médica y ser capaces de informar, educar
y establecer una comunicación intelectual y afectiva
caracterizada por las cualidades "de saber escuchar e informar" y
relacionarnos con empatía. 10
A partir de 1993, se instaura en nuestro país el
Sistema de Atención Ambulatoria (SAA) o atención
médica de forma ambulatoria a las PVVIH en la comunidad
con seguimiento médico a través del médico y
la enfermera de la familia con el desarrollo de
diferentes actividades: dispensarización al 100% de los
casos infectados con el VIH, la realización del examen
médico-físico y psíquico-periódico
y la observancia de cualquier alteración en su estado de
salud, interconsulta con el especialista correspondiente cuando
la situación lo reclame y de suma importancia la educación
sanitaria de estas personas para reforzar su responsabilidad con su salud y la de los
demás. 7, 11
Consideramos que la ejecución de acciones
educativas mediante diferentes estrategias con
énfasis en la discusión a nivel de pequeños
grupos por
ejemplo, la educación de pares,
se revierte en modificaciones del estilo de vida
7, 10, 11 entre las que figuran entre otras: el comportamiento
sexual con uso del condón y eliminación de la
multiplicidad de parejas y el consecuente mantenimiento
de una pareja estable. Las actividades educativas tienen,
además, un preciado valor para el
desprejuiciamiento y desestigmatización de los afectados
por la entidad que nos ocupa. 7 .
La atención continua a las PVVIH-SIDA adolece
también de insuficiencias; de una parte, la
subestimación que adolecen nuestros médicos de
familia por los profesionales especializados de la
Atención Secundaria y Terciaria 10 y, por otra, la
cesación del seguimiento del médico y/o la
enfermera de la familia cuando estas personas son remitidas o se
encuentran bajo el régimen de atención
hospitalaria.
Es meritorio señalar que no es posible hacer el bien
sin poseer los conocimientos y habilidades necesarios para ello,
pero la Medicina es ciencia y como
tal requiere del perfeccionamiento dado por modificación,
enriquecimiento y/o profundización de los conocimientos
existentes, dicho en una palabra: actualización.
Es objeto también de reflexión esta vertiente
del principio tratado. En el territorio, se verificaron
sistemáticamente, a través de controles internos y
externos realizados, deficiente actualización
científica de nuestros profesionales en la temática
de este problema de salud de crucial importancia nacional e
internacional.
Otro aspecto analizado en el marco de este principio, lo
constituye el trabajo
educativo realizado con las PVVIH-SIDA que en su mayor parte es
realizado por los funcionarios del Dpto. Municipal de
ITS/VIH/SIDA. Pero ¿es posible reducir la magnitud de la
infección en el municipio sin el fortalecimiento de la
labor educativa en los diferentes sectores atendidos por los
médicos y enfermeras de familia, estrato fundamental donde
viven estas personas?
Consideramos que un reforzamiento del trabajo
educativo con los seropositivos redundaría en
disminución de la transmisión epidémica.
Principio de la No
Maleficencia
Desde su inicio, la enfermedad fue catalogada como una
enfermedad moral o enfermedad que se presentaba en personas con
una moral opuesta a los cánones establecidos por los
hombres y la sociedad, 12 se trataba, pues, de una enfermedad que
estigmatizaba a las personas.
El estigma es el signo permanente de una afección que
lo señala o caracteriza, por ejemplo, la cicatriz de una
herida. El estigma social es una característica de ciertos
grupos, haciéndolos víctimas del rechazo o
antagonismo. La estigmatización es una manera de
señalar y discriminar a muchas PVVIH que pueden ser
expulsados de sus hogares, centros de estudio y trabajos o
negarles atención médica por el "estigma del SIDA",
lo cual es una clara violación de sus derechos humanos,
no siendo la justicia la
misma en todas partes, pues hay lugares donde las injusticias
están disfrazadas de justicia bajo el amparo de una
ley. 7, 12,
13
Barbero Gutiérrez en su análisis lo expresa
claramente "…una persona informada que mantenga conducta de
riesgo es una persona culpable de su infección…",
12 entonces, ¿brindarles ayuda quedaría supeditado
al simple formalismo?
En reiteradas ocasiones al referirse a estas personas, incluso
colegas, se ha empleado la expresión "sidoso," y
obviamente para algunos esto carecería de importancia, si
aludimos a personas que padecen de hipertensión arterial o de diabetes,
utilizando el vocablo hipertenso o diabético;
reflexionemos que la dignidad
humana es un principio que no admite exclusión ni
sustitución e independiente de las características
con que una persona se presente ante los demás, por lo que
la atención médica a las PVVIH-SIDA no debe estar
matizada por actitudes
despersonalizantes que laceren la dignidad humana. 10
Otro aspecto que consideramos necesario tratar es el temor al
contagio en el ejercicio de la atención a PVVIH-SIDA en
servicios de
urgencia de la APS.
La Constitución de la
República constituye la 1ra. Ley del estado socialista
de la República de Cuba y en su
artículo 8 se garantiza que no haya enfermos sin
atención médica. 10, 14, 15
Las precauciones universales son el conjunto de técnicas y
procedimientos
destinados a la protección del personal del
equipo de salud contra la posibilidad de infección con
ciertos agentes y especialmente el VIH, durante el desarrollo de
su trabajo. 16 El cumplimiento de las precauciones universales es
parte de la
organización y funcionamiento dentro de las instituciones
de salud independientemente del conocimiento
del diagnóstico y es nuestro deber la debida
atención a toda aquella persona o enfermo que la requiera,
sin demora ni vacilaciones que puedan repercutir en la salud del
solicitante y/o en la calidad de la atención.
Los profesionales de la Medicina
Social deben ser guardianes en todas las actuaciones para
hacer el bien y no hacer daño a
una persona o colectivo.
En variadas ocasiones las PVVIH/SIDA ,que han informado su
condición, al acudir a cuerpos de guardias, laboratorios
clínicos, servicios estomatológicos y otros
servicios de nuestros policlínicos nos han emitido quejas
por haber sido objeto de diferentes actos que violan el principio
de la no maleficencia: dilaciones en la atención,
remisiones innecesarias, la "prontitud" en el uso de guantes y/o
nasobucos por el personal sanitario y otras acciones que reflejan
en parte el incumplimiento de las normas de
bioseguridad, establecidas para la prevención de riesgos
laborales para todos los agentes biológicos, no solo para
el VIH; y, por otra parte, una "actitud de
segregación" y rechazo procedente del personal sanitario
que no va aparejado con el principio de la no maleficencia, pues
solo refuerzan el estigma y la discriminación, no concebido ni aceptado en
el ejercicio de la profesión médica en nuestro
sistema único de salud.
Principio de la
autonomía
La autonomía es el principio moral que sustenta el
comportamiento del paciente respecto a la atención de su
salud.
Las personas atendidas cumplirán las orientaciones y el
tratamiento prescripto por el médico en dependencia del
grado de comprensión y aceptación por parte de las
mismas, así como el consentimiento de ellas para las
diferentes pruebas
diagnósticas e investigaciones
científicas relacionadas. 8, 9, 10
La PVVIH-SIDA es un sujeto no un objeto, con el derecho a
concernir en todo lo relativo a su salud, y todos sus valores y
creencias deben respetarse.
La intimidad concierne el derecho del individuo a la
no dispersión de la información, siendo indiscutible que se
invade el ámbito intimo y privado cuando en contra de su
voluntad otros conocen hechos de la vida personal que se quiere
mantener sobre- guardados del resto de las personas 17
La no dispersión de la información
salvaguardando la voluntad de las PVVIH-SIDA merece un
análisis más profundo: la autonomía en la
APS no es ilimitada y debe partir de preceptos fundamentales,
pues este nivel de atención está dirigido a la
persona y a grupos humanos que abarca la familia, la comunidad y
la sociedad en su conjunto, 8 por lo que la valoración del
respeto a la
autonomía de estas personas debe verse en un sentido
social y sobreguardar el respeto de las personas afectas sin
poner en peligro la integridad de la familia, de la comunidad y
la sociedad.
Principio de
Justicia
El significado de justicia, aplicado a cada individuo en la
sociedad, ha sido objeto de numerosas disquisiciones en el de
cursar histórico. La idea de justicia surgió del
intercambio, aplicándose no sólo a las cosas, sino
también a las personas en cuanto a compensación de
un daño inferido, sobre todo, a un daño
físico. 18 Nuestro Héroe Nacional
señaló que no era posible la Justicia individual
sin Justicia social que garantice, en primer lugar, el derecho a
la vida, al trabajo, a la educación, a la salud, a la
cultura, a
la ciencia, a
todos por igual. 19
La justicia en salud está directamente relacionada con
la economía; de hecho, con la
disposición y empleo de los
recursos
necesarios para lograr el efecto máximo con los menores
gastos y sin
detrimento de la calidad de la atención sanitaria. Esto
hace que justicia deba entenderse como equidad, que a
su vez significa la utilización racional de los recursos;
y equidad no significa distribución igualitaria, sino distribuir
los recursos de acuerdo con las necesidades y favoreciendo en
todo caso a los más necesitados. 8, 14, 20, 21
La inaccesibilidad a terapia antirretroviral por diferentes
causas, el estigma, la discriminación y la violación de los
derechos humanos
de las PVVIH-SIDA entre otros es tema usual de análisis y
discusión en importantes congregaciones y eventos
internacionales, por lo que la disminución de estas
injusticias fue uno de los retos propuestos por la OMS, en su
informe sobre la
epidemia en el 2004. 22
Aun bajo las condicionantes establecidas por el bloqueo
económico impuesto por el
imperialismo a
nuestro país, el Estado
cubano se responsabiliza con los gastos que ocasionan la
atención ambulatoria y estacionaria, aunque evidentemente
no se disponen de todos los recursos necesarios, 8, 21 y, a pesar
de que el uso de las multidrogas no es la solución al
problema del VIH-SIDA, la terapéutica con los
genéricos cubanos desde el año 2001 están al
acceso de todos los que lo necesiten, habiéndose probado
su efectividad por diferentes estudios inmunológicos y
virológicos, revirtiéndose en una mejoría de
la calidad de
vida de los enfermos y la disminución de la mortalidad
por esta causa. Para actuar acorde con la justicia en el
ejercicio de la profesión, hay que tener conocimiento de
las legislaciones vigentes, revistiendo esto una particular
importancia cuando se trata a PVVIH-SIDA que puedan ser objeto de
discriminación por temor al contagio, antipatía u
hostilidad 23 La salud está reconocida en nuestra.
Constitución de la República como derecho del
ciudadano, 10, 14, 15 estando debidamente fundamentada la
actuación legal a PVVIH en las Disposiciones Sanitarias
Básicas del Ministerio de Salud
Pública (MINSAP) y el reglamento de la Ley de Salud
Pública. 15, 24
Es preciso señalar algunas cuestiones que pueden
presentarse en la práctica sanitaria en este nivel de
atención en relación con las personas que nos
ocupan y que se encuentran acogidos al sistema de atención
ambulatoria: el comportamiento de estas personas en la comunidad
no solo está supeditado a la concientización de la
condición de portadores, sino que también responde
a reglamentación legal de estar obligados a ser
responsables con la salud de los demás y la suya propia;
nos remitimos al capítulo V, sección primera,
artículo 187 que establece que "el que maliciosamente
propague o facilite la propagación de una enfermedad,
incurre en sanción de privación de libertad de
tres a ocho años. 15 Otro aspecto con que se enfrenta, en
ocasiones, el guardián de la salud en este escenario es el
relativo a la solicitud por parte de las administraciones
laborales de cambio de puesto de trabajo de las personas
diagnosticadas como seropositivas y cuya actividad laboral
está relacionada con la atención al
público.
Las resoluciones 101/97 del MINSAP y 13/97 del Ministerio del
Trabajo establece el derecho a reincorporarse a sus plazas en sus
puestos de trabajo si la autoridad
facultativa considera que está apto para el mismo por no
existencia de riesgos para los seropositivos en el ambiente
laboral y, en caso contrario, o cuando su admisión en su
puesto de trabajo acarree riesgos para terceras personas (casi
nulos debido a la forma de transmisión del virus),
será la Comisión de Peritaje
Médico correspondiente a cada nivel, la indicada para
dictaminar su cambio o separación de la actividad laboral.
24 La protección al trabajador seropositivo está
garantizada por la Legislación
Laboral Cubana, vigente antes de aparecer esta
problemática en nuestro país.
Por último, al igual que otros prestigiosos autores
invocamos a continuar honrando el camino indicado por Martí,
el Che y Fidel en ese "nuevo paradigma más expansivo, que
comprenda al ser humano, en lo social, lo psicológico, lo
antropológico, lo filosófico, lo ético, lo
humano, lo biológico, lo político, lo cultural" 25
Conclusiones
El desarrollo de los valores
morales como aspecto fundamental en el desarrollo social
tiene en nuestro siglo un momento importante en la
aparición de la Bioética como expresión de
la necesidad de enriquecer estas concepciones a la luz de las nuevas
condiciones históricas donde el desarrollo
científico-técnico, en el marco de un mundo
preñado de contradicciones y conflictos, es
utilizado en muchos casos en contra de los intereses de la
Humanidad, poniendo en peligro la propia existencia del
Hombre.
La necesidad de acudir a los valores
como asidero que permita enfrentar, desde una perspectiva
humanista los retos que ante sí poseen los pueblos en esta
hora difícil, tiene en nuestro país una posibilidad
extraordinaria que brota del caudal maravilloso del pensamiento
martiano enriquecido con la obra de la Revolución.
El ejercicio del consentimiento informado depende del marco
ético en que se mueva el medico y le brida al paciente la
posibilidad de jugar u papel más activo en la
relación médico paciente por lo que la fortalece y
estimula.
No es más que poder brindar
la posibilidad al paciente de que pueda influir en la toma de
decisiones Médicas, siempre que esté en
condiciones de hacerlo. Es una forma singular del ejercicio de la
autonomía, por lo que debe actuar de forma autónoma
y competente.
Bibliografía
1- De Wikipedia, la enciclopedia libre
2- Francisco José Concepto de
Bioética y corrientes actuales Contributed by
miércoles, 08 noviembre 2006.
3- Dra. Daisy González Cárdenas.
Principios Boéticos y atención primaria de Salud de
Personas que viven con el VIH-SIDA Concepción de la Valla
Núm.103. Centro Habana. Ciudad de La Habana.
4 Zipperer M. Prevención y control del
VIH/SIDA: la respuesta cubana. Rev. IMPACTA Noticias sobre
VIH/SIDA/ITS [serie en Internet]. (91): [aprox.2
p.]; 2005 Agosto. Disponible en: http://www.impactaperu.org/noticias/bol91.htm
5 Reducción de la prevalencia del VIH en
algunos países caribeños Rev. IMPACTA Noticias
sobre VIH/SIDA/ITS [serie en Internet]. (96): [aprox p.]; 2005
Diciembre. Disponible en:
http://www.impactaperu.org/noticias/bol96. htm
6 MINSAP informe Anual de VIH/SIDA. Editorial
Ciencias
Médicas; 2003.
7 Jiménez Sandoval O.Epidemiología.
En: Conociendo sobre VIH. Ciudad de La Habana: Editorial Pueblo y
Educación; 1998, p. 1-9.
8 Sánchez Z, Marrero J, Becerra O, Herrera
D, Alvarado J C. Los principios bioéticos en la
Atención Primaria de Salud. Apuntes para una
reflexión. Rev Cubana Med Gen Integr. 19(5); 2003.
Disponible en: http://www.sld.cu/revistas/mgi/vol19-5-03
.
9 Núñez J P. Principios
bioéticos en la Atención Primaria de Salud. Rev
Cubana. Med Gen Integr. 16(4); 2000. Disponible en: http://
bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol 16_ 4_00/mgi14400.htm
10 Amaro Cano, MC. Algunas reflexiones más
sobre la ética de
la Atención Primaria de Salud. Rev Cubana Med Gen Integ.
19(6); 2003. Disponible en:
http:bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol19-6-03/mgi05603
11 MINSAP. Programa Nacional
de Control y prevención del VIH/SIDA. Cuba: 1997.
12 Barbero Gutiérrez J. SIDA, Primer y
Cuarto Mundo: el fracaso del éxito.
En: Acosta Sariego JR. Bioética para la sustentabilidad.
La Habana : Publicaciones Acuario; 2002, p. 603-27.
13 Martínez Gómez JA. Proyectos para
una bioética global. En: Acosta Sariego JR.
Bioética para la sustentabilidad. La Habana: Publicaciones
Acuario; 2002, p. 211-36.
14 Ramos B N, Aldereguía J. Salud
Pública Socialista: Leyes y
Principios. En: Medicina social y salud pública en Cuba.
Ciudad de La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1990,
p. 96-104.
15 Mendoza Rodríguez, H. Asuntos
Jurídicos. En: Conociendo sobre VIH. Ciudad de La Habana:
Editorial Pueblo y Educación; 1998, p. 96-102.
16 Villalón Oramas M. Bioseguridad. EN:
Conociendo sobre VIH. Ciudad de La Habana: Editorial Pueblo y
Educación; 1998, p. 55-67.
17 Amor Pan J R.
Bioética y Antropología: algunos elementos para la
reflexión desde la realidad de las personas con retraso
mental. En: Bioética para la sustentabilidad. La Habana:
Publicaciones Acuario; 2002, p. 395-416.
18 García J, Gómez D. Una
reflexión marxista de la categoría justicia a
través del desarrollo histórico social. En:
Filosofía, Salud y Educación. La
Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2000, p. 361.
19 M J. Etica Martiana. Bioética. Rev Habanera
de Ciencias Médicas. 4(5); 2005.
20 Reyes M, Sánchez L, del Puerto C,
Trujillo M, Moreno C, Cruz A. Determinantes del estado de salud.
En: Toledo Curbelo GJ. Fundamentos de Salud Pública I. La
Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004, p. 174-377.
21 Alvarez Vázquez J. Ciencias
Sociales y Paradigmas
Médicos. Un ángulo de visión compartido al
andar el sendero. Rev. Humanidades Médicas. 1(1);2001.
22 Organización Mundial de la Salud. Informe
sobre la epidemia mundial del SIDA.2004. Washington D C;
2004.
23 Cancio Enrique, I. Bioética y SiIDA.
En: CURSO VIH/SIDA. Aspectos de importancia para el médico
general integral [CD]. Ciudad de
La Habana: IPK; 2003.
24 Reglamento sobre el Sistema de Atención
Ambulatoria para portadores del VIH y enfermos del SIDA,
capítuloVI, art. 18 resolución ministerial
núm.101.Ciudad de La Habana: Gaceta Oficial (julio 2,
1997).
25 Espinosa Brito A. La formación Social
del Médico. Rev Cubana de Salud Pública. 31(4);
2005.
Autoras:
Lic. Ana Margarita Escobar
Vázquez
Dra. Mercy Perera Martínez
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